Recentemente, foi noticiado que um plano de saúde negou tratamento a uma criança cujo comportamento era compatível com o chamado Transtorno de Espectro Autista (TEA). A operadora do plano alegou que o método a ser utilizado (“PROMPT”) não faz parte do rol da ANS de procedimentos alcançados pela cobertura mínima obrigatória, e orientou o retorno do paciente ao médico assistente, com vistas a buscar outro tratamento para uma nova avaliação de cobertura.
Nesse contexto, importa lembrar que o artigo 196 da Constituição Federal estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Neste sentido, embora seja dever constitucional do Estado garantir a assistência médica e a saúde, o particular que atua na área acaba atraindo para si parte desses deveres, cabendo-lhe fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.
Quanto aos contratos privados de assistência à saúde, estes seguem as disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta a cobertura obrigatória das sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o anexo I, da RN nº 469, dispõe: “Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”.
Seguindo este entendimento, juristas entendem ser de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente.
No mais, destaca-se que o tipo de restrição que a empresa apresenta mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé e da equidade, expressando, ainda, manifesta contradição em relação à própria finalidade e natureza do contrato de saúde, cujo objetivo é, justamente, precaver os gastos com despesas médicas correlatas, sendo, portanto, cláusula abusiva, a ser afastada para dar lugar à interpretação mais favorável ao consumidor, garantindo-lhe completa assistência à saúde.
Cenários como esse tornam imprescindível a assistência de um advogado, para o auxílio e direção dos direitos e como eles devem ser pleiteados.
Palavras-chave: Autismo, indenização, plano de saúde, saúde, TEA (Transtorno do Espectro Autista).